一、案例资料

1.1 简要案情

死者，女，33岁。因感情问题与前夫发生纠纷，被其前夫用水果尖刀捅刺20刀，其中贯通伤4处，盲管创16处，胸腹腔多脏器损伤，大量积血，肋骨多段、多处骨折，第1、2腰椎不完全骨折，分析死者因失血性休克致死。现场遗留作案工具尖刀一把，刀尖缺失。尸检中未找到缺失的刀尖。办案单位要求证实缺失的刀尖是否遗留在尸体内，经研究讨论后决定对尸体进行虚拟解剖检验。

1.2 检验地点

哈尔滨医科大学大庆校区司法鉴定中心虚拟解剖室。

1.3 检验设备

Precision3224排32层能谱螺旋CT（开影医疗有限公司）。

1.4 检验方法

按照《法医学虚拟解剖操作规程》（SF/ZJD0101003-2015），采用尸体仰卧位，头至脚全身扫描，球管热容量3.5MHU，双焦点，管电压80/140kV，管电流300/150mA，扫描孔径715mm，采集层厚4mm，层间距4mm，Z向最薄层建像0.275mm，建像视野500mm。局部如存在金属异物显影或疑似异物显影，行局部三维重建，以多平面重建（MPR），容积重建（VR）、最大密度投影（MIP）作为3D重建方式。

1.5 尸体影像学检查

1.5.1尸体DR、CT扫描方案采用沈阳开影医疗有限公司生产的Care-502DR型X射线机对死者行数字成像技术扫描。DR扫描参数：尸体呈卧位行胸腹腔、盆腔的正、侧位扫描，输出电压95kVp，摄影电流200 mA，曝光时间0.02s，扫描后资料传至工作站对死者影像进行评估。

采用CT对尸体进行扫描，扫描后资料传至工作站。CT扫描参数：尸体处于仰卧位，采用头先进螺旋扫描方式，管电压120kV，管电流224 mA，采集层厚1.1mm，层间距1.1mm，建像视野500mm，扫描范围为胸腹腔。采用自带影像分析软件WS.DICOM.Viewer（开影医疗有限公司）对死者CT（Dicom 格式）数据进行重建，包括多平面重建（Multi-Planar Reconstruction，MPR）、容积重建（Volumereformation,VR）、最大密度投影（MaximalIntensity Projection，MIP）。

1.5.2 检查结果

死者行胸腹部、盆腔的正位、侧位DR检查，于第1腰椎椎体中发现高亮异物影，高度怀疑为遗留在体内的刀尖（图1a）。为判断是否为缺失的刀尖，随即对死者胸腹腔行CT扫描，对所得影像学资料进行三维重建。在重建下行旋转、逐层去骨等操作，立体显示遗留在第1腰椎内异物且大小及形态与DR所得图像基本一致（图1b）。按照影像提示异物所在位置将死者第1腰椎取出并打开（图1c），证实其嵌顿于第1腰椎横突处，取出后与凶器断端比对完全吻合，确定该异物系凶器折断的刀尖（图1d）。分析刀尖折断原因为凶手在死者背侧捅刺，因用力过猛导致尖刀在刺入第 1腰椎后嵌顿并折断。

二、讨论

在公安机关工作中，凶器的寻找与认定对案件性质及案件侦破具有至关重要的作用。但凶器的种类多样、所造成的创伤复杂，推断凶器往往具有难度。

本例中通过死者体表多处创口及大量失血判断死亡原因（失血性休克）及致伤物（水果刀）较容易，但该水果刀刀尖缺失，难以通过尸检验证刀尖是否在体内。传统尸体解剖查找如此细小的刀尖断端无异于大海捞针，不仅需要耗费大量时间和精力将尸体所有创伤仔细检查，同时细小异物还可能随着尸检过程中对尸体的翻动等因素造成其原有状态或位置的变化，更增加了寻找的难度。另外，此类金属异物较为锐利在寻找过程中法医易被其划伤，有感染疾病的风险。

尸体断层影像学（Post-Mortem Cross-SectionalImaging，PMCSI）又称虚拟解剖，在国内外法医病理学应用已得到广泛认可[1,2]。体内异物在法医解剖检验中经常遇到，尸体影像学手段在寻找体内异物方面具有独特的优势。例如在溺水案件中利用 PMCT发现死者气、食道内溺液[3]；潜水员死者体内气体异物体积及位置[4]；在窒息死者体内通过 PMCT 三维重建显示口鼻腔内高密度异物[5]；在枪弹创案件中利用CT影像及三维重建准确检出体内遗留弹头等[6]。本例死者身上创口多达20处，创道多且复杂，且刀尖断端细小肉眼不易发现，亦不能确定刀尖断端是否遗留在体内，耗费大量时间和人力后仍未能找到。

然而，在尸体断层影像学定位下，DR扫描快速准确的发现了死者第1腰椎内高亮密度影（图1a），立即对死者行CT扫描并三维重建后对于该异物的性质及位置判断更加精准（图1b），根据影像学对照精准提取出遗留在体内被折断的刀尖（图1c），与凶器断端比对后完全吻合（图1d）。

我们通过尸体断层影像学，首先快速地判断尸体内是否遗留有异物，随后准确地定位异物的位置并取出，极大地节省了时间与精力。但我们仍有一些不足：（1）未利用全身血管造影进行创道重建[7,8]；（2）未在尸体体内对锐器残片和体外凶器进行双能波普分析与同一性认定研究。

传统解剖在寻找体内异物时间长、难度大，且对尸体破坏较多，对于家属来说情感上难以接受；对办案单位来说时间长会耽搁案件进度。而尸体断层影像学通过无创或者微创且快速的检验，在一定条件下可以很好地解决这一矛盾，是传统解剖的一个有力补充手段，两种方式相结合更利于解决实际问题[9]。另外，传统解剖结果有一定主观性、盲目性。尸体断层影像学可得到尸体数字信息并建立立体图像，增加对尸体内异常表现的识别能力，同时数据可以远程传输进行专家会诊，更具有客观性及公正性。

综上所述，虚拟解剖在法医实践工作当中还有很大的应用空间，尤其在机械性损伤以及体内异物的准确定位及大小等方面。我们将在今后的检验鉴定与科研中充分利用该技术，推动其应用与发展。