一、案例

1.1简要案情

王某，男，24岁。2012年4月17日被重物砸中骨盆部致骨盆骨折、后尿道断裂。2014年4月19日因“后尿道狭窄”，行尿道重建、后尿道吻合术，术后出现阴茎勃起困难。

1.2病史摘要

2012年4月17日，因“重物砸伤致下腹部肿痛，小便困难、尿道口滴血三小时”入院。查体：尿道口滴鲜血，骨盆挤压分离试验阳性，双侧髋关节拒动，左右髋部稍有肿胀。X线片示：骨盆骨折。急诊行“骨盆骨折闭合复位外固定 +尿道会师术”。诊断:骨盆骨折，后尿道断裂。

2014年3月10日，某科研所阴茎夜间勃起功能监测（NPTR）示 : 阴茎夜间自主性勃起功能基本正常。

2014年4月19日，因“外伤致排尿困难2年”入院，入院诊断:后尿道狭窄。4月24日行“尿道重建、后尿道吻合术、耻骨劈开、膀胱造瘘术”。

2014年11月16日，某科研所阴茎夜间勃起功能监测（NPTR）示：阴茎夜间自主性勃起功能轻度障碍（头部硬度稍不足，持续时间不足）。

二、法医学鉴定

2.2 2014 年11月29日第2次进行阴茎勃起功能评定（后尿道重建吻合术后）

性功能及性生活史调查：未婚，未育。自诉尿道手术后出现阴茎勃起困难，夜间及晨间阴茎阴茎有勃起反应，硬度较差。

法医学检验：阴毛呈成人男性分布，阴茎外观正常，尿道口干燥；双侧睾丸大小、质地正常；会阴正中可见一呈“⊥”型疤痕（纵约6.5cm、横约4.5cm）；双侧提睾反射存在，肛门反射存在；会阴部感觉存在；肛门括约肌收缩无异常。

实验室检查：（1）阴茎夜间勃起功能监测（NPTR）：阴茎硬度测量仪（RigiScan PLUS）对被鉴定人阴茎勃起监测3夜，见阴茎有勃起，阴茎最大勃起时头部及根部周径分别增加2.30cm和2.25cm，最大硬度分别为60%和64%，但持续时间小于10分钟（图2）。（2）神经电生理检测：阴部皮层及阴部脊髓体感神经诱发电位潜伏期在正常范围，波形分化不良；生殖骶髓反射潜伏期在正常范围 , 波形分化不良。（3）阴茎多普勒血流检测：双侧阴茎海绵体动脉血流信号正常。⑷血清睾酮：21.014nmol/L（正常参考值9.18-30.16nmol/L）。

鉴定意见：依照《男性性功能障碍法医学鉴定》（GA/T1188—2014) 第5.5.l条之规定，被鉴定人王某阴茎勃起功能评定为“阴茎勃起轻度障碍”。

三、讨论

3.1 骨盆骨折并尿道断裂致勃起功能障碍的神经基础

阴茎受交感神经、副交感神经及躯体神经（阴部神经）的支配，阴茎勃起需要这三种神经的参与。副交感节后纤维与交感节后纤维汇聚形成海绵体神经。海绵体神经是主要支配阴茎勃起的传出神经，起源于盆神经丛末端，从盆神经丛发出行走于盆腔筋膜内，此后贴附前列腺包膜，沿前列腺后外侧表面行走，在前列腺尖部，此神经与尿道内表面仅有几毫米之隔。在膜部尿道，海绵体神经位于3、点钟的位置，稍后一些神经纤维穿过尿道海绵体的白膜，剩余神经纤维在1、11点钟位置，伴随着阴部内动脉和海绵体静脉的分支进入阴茎脚。海绵体神经其走行与临床关系密切，球部或者膜部尿道损伤，可损伤此神经而致阴茎勃起功能障碍（ED）[1]。膜部尿道侧后方与海绵体神经紧贴，并与会阴中心腱有些粘连，后尿道断裂后前列腺上浮移位，会不同程度损伤海绵体神经，部分会出现临床上的勃起功能障碍[2]。由于海绵体神经在前列腺尖部的位置进入阴茎海绵体，该部位损伤极易导致神经源性ED[3,4]。

3.2 本例骨盆骨折并后尿道断裂行后尿道手术治疗与勃起功能障碍的关系

骨盆骨折合并尿道断裂后遗留尿道狭窄，往往需要行尿道修复手术，无论是直接吻合，套入法或皮片移植，都可能在膜部尿道损伤血管神经束，引起ED。尿道修复手术难度大，方法多样，对性功能也可能有一定的影响[5]。刘南、金锡御收集51例骨盆骨折、后尿道损伤后患者的资料，对其性功能状况进行随访，并对10例ED患者进行了有关阴茎勃起功能的检查，结果表明：伤后 ED是初期损伤和（或）手术损伤所造成的阴茎神经、动脉损伤所致[1]。骨盆骨折后出现的勃起功能障碍，其中89%由神经因素引起，少数由血管性因素引起，有5%由尿道损伤后相关手术操作引起[2]。尿道膜部损伤后在前列腺尖部的后方进行相关手术操作，有可能加重或扩大损伤当时引起的局部勃起神经的原发损害，而尿道球部损伤后行尿道端端吻合术对性功能的影响较小，Eltahawy等[4] 报道球部尿道端端吻合术后ED新的发生率仅有2.3%。

被鉴定人王某的原发损伤是骨盆骨折并后尿道断裂，由于解剖关系易造成阴茎勃起相关神经的损伤，导致阴茎勃起功能障碍。被鉴定人王某伤后在未进行尿道手术时，第1次阴茎勃起功能法医学评定为阴茎勃起功能正常；伤后因后尿道狭窄，行尿道重建、后尿道吻合术，手术之后第2次阴茎勃起功能评定为阴茎勃起轻度障碍。可以看出，本例被鉴定人王某虽然存在引起勃起功能障碍的损伤基础，但第1次法医学评定阴茎勃起功能正常，说明原发损伤并未影响到阴茎勃起功能。后尿道手术后再次进行阴茎勃起功能评定：根据送检材料及相关病史询问，未发现其存在高血压、糖尿病等基础疾病或长期服用导致阴茎勃起障碍的相关药物等影响因素，结合夜间勃起功能监测显示其夜间阴茎自主性勃起功能障碍（阴茎最大勃起时平均硬度大于60%，但持续时间小于10分钟）。神经电生理检测显示其阴部皮层及阴部脊髓体感神经诱发电位潜伏期在正常范围，波形分化不良；生殖骶髓反射潜伏期在正常范围 , 波形分化不良，提示阴部神经传导功能障碍。阴茎血流检测正常。性激素检测睾酮在正常参考值范围。据此，综合分析后，尿道狭窄行后尿道手术致阴茎勃起的神经受损，从而影响阴茎勃起功能。尿道损伤后勃起功能障碍虽然仅有少数由尿道相关手术引起，但是后尿道手术操作确实存在这样的风险，而且勃起功能障碍也是后尿道手术常见并发症之一。