摘要：目的：法医临床学鉴定实践中既有轻微外伤、又存在病理性骨质破坏导致骨折的案例则较为少见，现将股骨颈及股骨粗隆间病理性骨折的法医学鉴定案例二例报道。

关键词：股骨颈骨折；股骨粗隆间骨折；骨质疏松；损伤程度；伤病关系

一、案例

（一）简要案情及病史摘要

被鉴定人浦某某，女，77岁。2020年05月24日因被他人推倒在平地受伤，入院病史记载：右下肢缩短外旋畸形，右髋部稍胀，无皮下瘀斑、皮肤破溃，局部叩击痛，右下肢肢端感觉、血循、动度可，右下肢较对侧短缩约1.5cm。辅助检查：2020年5月24日双髋平片及右股骨X片提示：右股骨粗隆间骨折，断端移位，骨密度测量仪检查报告：严重骨质疏松（T值-3.3）。于2020年5月27日行“右股骨粗隆间骨折闭合复位PENA内固定术”，术后予以预防感染、镇痛、预防血栓形成，补液等对症支持治疗。临床诊断为右股骨粗隆间骨折，重度骨质疏松症。

（二）法医学检验

查体：右大腿上段从上至下分别见4.9cm、1.2cm、1.2cm、2.7cm 条状手术瘢痕，右髋关节活动部分受限，右髋关节活动度前屈107°、伸展11°、外展28°、内收28°、内旋22°、外旋25°，左髋关节活动度：前屈131°、伸展15°、外展40°、内收40°、内旋38°、外旋43°，双下肢等长、右下肢肌力V级，肌张力适中。

阅片所见：2020年5月25日右股骨CT片（见图1）示：右股骨粗隆间骨皮质中断，见透亮线，骨结构模糊、骨密度变低，骨皮质变薄，断端见碎骨块成角畸形。2020年 07月08日右股骨内固定复查X片（见图2）示：右股骨上段见钢板螺钉内固定在位，断端见碎骨片分离移位。

二、案例

（一）简要案情及病史摘要

被鉴定人刘某某，女，80岁，2020年7月23日被他人推倒在平地，入院病史记载：左侧髋部未见红，破溃，无按压痛，左下肢外旋畸形，左髋部未见皮肤青紫，无皮肤擦伤，局部稍肿胀，左髋部压痛，叩击痛，左下肢纵向叩击痛（+），左髋关节活动主动活动受限，被动活动时感疼痛加剧。

辅助检查：2020年07月23日我院急诊摄左髋CT片示左股骨颈骨折，骨折端明显移位；骨密度测量仪检查报告：骨质疏松（T值 -2.6）。2020年07月29日行“左侧人工全髋关节置换术”，术后予以患肢抬高，活血化瘀、消肿止痛、伤口换药等治疗。临床诊断左股骨颈骨折，骨质疏松。

（二）法医学检验

查体：左臀部见13.5cm×0.1cm手术瘢痕，左髋关节活动稍受限，双下肢肌力V级，肌张力适中。阅2020年07月23日左股骨片CT（见图3）示：左股骨颈骨折中断，见透亮线，断端分离移位，重叠，骨结构模糊、骨密度变低，骨皮质变薄。2020年07 月31日左股骨术后X片（见图4）示：左髋人工全髋关节置换术后。

三、讨论

病理性骨折是由疾病原因引起的骨组织疏松，使骨的抗外界应力能力下降引发的骨折。引起病理性骨折的疾病主要有以下几种：1．骨质疏松：老年、各种营养不良和内分泌等因素可引起全身性骨质疏松，表现为骨皮质萎缩变薄，骨小梁变细，数量减少。老年尤其是绝经后老年妇女胸、腰椎压缩性骨折，股骨颈、肱骨上端及桡骨下端骨折较为多见；2．内分泌紊乱：由甲状旁腺腺瘤或增生引起的甲状旁腺功能亢进，可导致骨脱钙及大量破骨细胞堆积，骨小梁为纤维组织所取代，极易发生多发性病理性骨折；3．骨发育障碍：多种先天性骨疾患可以引起病理性骨折［1］。

而病理性骨折中骨质疏松症的影像表现为骨密度下降，骨质稀疏等。可通过测量密度来判断骨骼强度。临床通常使用 T 值等来判断骨密度是否正常。当T值在-1至2.5之间为骨量减少，T值小于-2.5时诊断为骨质疏松［2］。

骨质疏松是造成病理性骨折的一个重要原因。骨质疏松患者由于骨量减少或（和）骨组织结构破坏，骨强度下降、骨脆性增加，在遭受轻微作用力时容易发生骨折［3］。在病理性骨折的损伤程度鉴定实践中，因伤者疾病、年龄等原因引起骨组织疏松，使骨的抗外界应力能力下降，单独的轻微外力作用不足以造成同年龄段正常人股骨骨折时，应充分考量骨折形成的具体原因、外力大小及其有无骨质疏松和骨质疏松程度，按照《人体损伤程度鉴定标准》中伤病关系处理原则进行鉴定。

根据送检鉴定材料，本文2例被鉴定人影像学检查提示骨结构模糊、骨密度变低、骨皮质变薄，骨密度检查T值均值低于-2.5，证实被鉴定人存在股骨颈骨质疏松，程度较重，在遭受轻微外力作用时容易骨折。同时2例的致伤方式均系被他人推倒在平地上所致，伤后出现髋部肿胀，未见皮肤软组织明显挫擦伤、破裂等，证实外力作用较轻。据此分析认为，2例遭受的外伤单独存在难以导致骨折，骨折系自身存在骨质疏松的基础上遭受轻微外力共同作用所致，二者作用相当。2例分别经内固定术、人工关节置换术治疗后遗留一定活动功能障碍，未达重伤二级程度，依照《人体损伤程度鉴定标准》总则4.3条伤病关系处理原则第4.3.2条之规定，应予降低损伤程度等级，最终2例均鉴定为轻微伤［4］。